붙임		신청서식

【서식 1】

2021년 중소기업 근무환경 개선사업 계획서

1. 일반현황

□ 사 업 명 : 작업환경 개선사업 또는 복지공간 개선사업 구분하여 작성

□ 신청내용 : 공사명 또는 물품명 기재 (예 :남․여 화장실 보수 공사 또는 작업장 LED교체공사 등 )

□ 사업장 일반현황

회사명(한글)		대표자성명
사업자등록번호		법인등록번호
회사설립일		담당자 (연락처/이메일)
대표전화		대표 FAX
사업장 주소
업종		주요생산품
소유형태	자가 /임대/기타	여성기업	가/부(여성근로자비율 : %)

□ 경영정보 및 고용현황

(12.31기준 / 단위 : 백만원)

연도	매출액	사업장 근로인원
		상시근로자(명)	전년 대비 고용증가율(%)
2020년		계 (남 , 여 )
2019년		계 (남 , 여 )

2. 사업개요

□ 신청배경 및 필요성

* 환경개선이 필요한 사유와 이에 따른 사업장 전반에 미치는 기대효과 서술

◦

◦

□ 사업내용

사업기간	총사업비(천원)	사업규모(사업량)
~

※총사업비 산출은 약식 견적서 첨부 제출 가능

□ 지원대상 선정기업에 한하여 추후 원가계산서에 의한 세부 설계내역서 제출

□ 사업비 산출내역

(단위 : 천원)

지출항목	소 요 액(원)			산 출 기 초	비 고
	합 계	보조금	자부담

※ 산출내역 증빙자료(견적서 등) 반드시 첨부

□ 추진계획(일정)

* 공사 및 구매 착수일, 완료예정일 등 사업추진 단계별 추진일정 기술

◦

◦

□ 기대효과

◦ 수혜기업 현황 : 업체수(      ),  종업원 수(      )

* 기업 활성화, 지역경제 기여도 등 예상 가능한 분석결과 요약 기술

<수혜기업체 및 종업원 수 현황>

연번	업체명	대표자	종사자 수			비고
			계	남	여
	총 계
1
2

3. 동의확보 및 사후관리 계획

□ 동의확보 여부

◦ 착공 전까지 자부담 확보 동의여부 :

◦ (임대·전대공장)건물주 및 임대인 동의여부 :

◦ 시설물 유지동의서 동의여부 :

※ 확약서, 동의서 등 증빙서류 제출 시 인정

□ 자부담 확보 계획

◦

◦

◦

□ 설치 시설물 사후 관리계획 (시설물 관리 담당자 지정 및 관리 운영 방법 기재)

◦

◦

4. 위치도 및 현장사진  (시설개보수 및 물품설치 공간)

위    치    도

현  장  사  진 1

현 장 사 진 2

현  장  사  진 3

【서식 2】

사업추진 동의서

(임대·전대공장에 한함)

○ 사 업 명 :

○ 사업내용 :

○ 사 업 장 :

위 사업장 내 추진되는 2021년 중소기업 근무환경 개선사업 시설 개·보수 공사에 대하여 동의합니다.

건물 소재지
건물소유주 인적사항	주소
	연락처		생년월일

2021.    .     .

건물 소유주  :             (인)

【서식 3】

자부담 확약서

○ 사 업 명 :

○ 사업내용 :

○ 총 사업비 :

○ 자부담 금액 :

본 업체는 “2021년 중소기업 근무환경 개선사업” 추진에 따른 자부담 50%( ○○○○원)을 사업 착공 전까지 반드시 부담하고, 자부담 미확보 시 사업추진 불가에 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

2021.    .     .

업 체 명 :

대 표 자 :          (인)

【서식 4】

시설물 유지동의서

본 업체(대표)는 다음 사항에 해당되는 경우 지원받은 보조금 전액을 진주시에 반환(통보일로부터 1개월 이내)할 것을 확약합니다.

<보조금 전액 반환사유>

○ 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받아 사용한 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 지원목적에 부합되도록 유지‧관리‧사용하지 않은 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 임의매각‧훼손‧분실한 경우

※ 휴업의 경우 휴업기간을 제외하여 3년을 산정한다.

⇒ 시설물 유지 확인을 위하여 수시 점검 예정

2021.    .     .

업 체 명 :

대 표 자 :          (인)

【서식 5】

사업 변경 신청서

변 경 전	내용
	금액
변 경 후	내용
	금액
변 경 사 유
향후계획
기타사항

당사는 2021년「중소기업 근무환경 개선사업」에 지원결정 되었으나, 상기 이유로 인하여 지원 내용을 변경 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

참여기업명 :

대  표  자 :                   (인)

【서식 6】

지원 사업 포기 신청서

기업명		대표자명
주소		연 락 처
신청분야
선정금액
포기사유

당사는 「중소기업 근무환경 개선사업」에 지원결정 되었으나, 상기 이유로 인하여 지원을 포기하기에 이 신청서를 제출합니다.

2021 .      .      .

대  표  자 :                      (인)